На первом этапе диагностического поиска в начале болезни можно отметить миалгии (преимущественно нижних конечностей), артралгии и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В дальнейшем лихорадка становится фебрильной, носит постоянный характер и не исчезает при приеме антибиотиков и НПВС. Боли в крупных суставах отмечают половина больных. Несколько реже возникают стойкие артриты с поражением крупных и мелких суставов, поэтому у пациентов ошибочно диагностируют РА и проводят соответствующее лечение, но без успеха. Масса тела больных прогрессивно снижается. Они предъявляют жалобы на кашель (часто – с кровохарканьем, вплоть до развития легочных кровотечений), нарастающую одышку и боли в грудной клетке. Также отмечают кровянистые выделения из полости носа. В анамнезе могут быть сведения о развитии АГ. Кроме того, больные сообщают, что в прошлом при исследовании мочи были обнаружены какие-либо изменения.
На втором этапе диагностического поиска у половины больных обнаруживают типичный признак – изменения кожи в виде сосудистой пурпуры.
Значительно реже развиваются эритема, узелковые или буллезные высыпания, ливедо, в отдельных случаях – обширные некрозы кожи и подлежащих тканей. При длительности заболевания более 6–8 мес обнаруживают умеренную АГ (в пределах 150–160/90–95 мм рт.ст.). При аускультации легких выслушивают влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы (признак фиброзирующего альвеолита), отмечают увеличение частоты дыхания (особенно при развитии легочной недостаточности по рестриктивному типу).
У некоторых больных (25% случаев) обнаруживают обычно обратимые поражения глаз в виде кератоконъюнктивита и эписклерита.
Стойкие артриты крупных и мелких суставов с ограничением подвижности регистрируют в 12–20% случаев.
Данные, получаемые на втором этапе диагностического поиска, позволяют заподозрить системность поражения.
Для окончательного установления диагноза необходимы данные третьего этапа диагностического поиска.
Лабораторные исследования: острофазовые показатели (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, СРБ и диспротеинемия) и гипохромная анемия.
Наиболее надежный иммунологический тест в активной фазе болезни – присутствие в сыворотке крови АНЦА (цАНЦА и пАНЦА). В отличие от УП маркеры вирусного гепатита В отсутствуют. В части случаев в низком титре обнаруживают РФ и антинуклеарные антитела.
При исследовании мочи в 80% случаев обнаруживают умеренную протеинурию и микрогематурию (у 65–70% больных).
При нефротическом синдроме (15–20% случаев) развивается гипоальбуминемия. В отличие от классического течения нефротического синдрома гиперлипидемия отсутствует. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите развивается почечная недостаточность (снижение СКФ, увеличение концентрации креатинина в крови).
При поражении легких рентгенологически обнаруживают двусторонние, реже – односторонние инфильтраты. Спустя 1–3 года после начала болезни развивается легочный фиброз с соответствующими симптомами. Если в клинической картине доминирует кровохарканье, то исходом такого геморрагического альвеолита служит легочный гемосидероз с развитием рестриктивной дыхательной недостаточности и легочной гипертензии.
При биопсии кожи и слизистой оболочки верхних дыхательных путей обнаруживают некротизиующий васкулит, в почках – фокально-сегментарный гломерулонефрит.
Диагностика МПА основана на обнаружении следующих клинических, иммунологических и морфологических особенностей.
1. Клинические особенности:
• геморрагический альвеолит с кровохарканьем и вторичной гипохромной анемией, рентгенологически – альвеолярно-интерстициальные инфильтраты (двусторонние, возможно – асимметричные);
• гломерулонефрит (часто – быстропрогрессирующий) с возможным развитием олигурической острой почечной недостаточности, нефротического синдрома и поздней умеренной АГ;
• обратимое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
• системность поражения (кожа, суставы, орган зрения, периферическая нервная система).
2. Иммунологические особенности: в активной стадии болезни – высокий титр антител к цитоплазме нейтрофилов (цАНЦА и пАНЦА) в крови.
3. Морфологические особенности:
• распространенный некротизирующий васкулит мелких сосудов, диагностируемый при биопсии слизистых оболочек верхних дыхательных путей, кожи, ткани легкого, почки;
• фокально-сегментарный некротизирующий гломерулонефрит, часто – с полулуниями.
Симптомы МПА напоминают таковые достаточно большого числа заболеваний, но на практике его следует дифференцировать от УП, синдрома ЧерджаСтросса и гранулематоза Вегенера.
