Однако практика биотеррора показала, что поражение сухой рецептурой сибирской язвы может проявляться легочными инфильтратами (отмечены у семи пациентов, наиболее показательны случаи 4, 11, 13, 14), а являются ли они первичными, либо представляют результат гематогенного заноса, остается предметом дискуссии среди специалистов[14]. Три отличия в клинической картине поражения легких от ранее описанных, возможно, связаны с физико-химическими свойствами использованных террористом (или террористами) отдельных компонентов сухой рецептуры В. anthracis.
Диагностика искусственного поражения возбудителем сибирской язвы. Все клинические формы сибирской язвы, обобщенные в патогенетической классификации Н. В. Литусова с соавт. (2002), включая даже кожную форму болезни, могут быть вызваны у людей диверсионным или террористическим способами применения В. anthracis (см. разд. 1.12.4). К ним необходимо добавить еще и «невозможные клинические формы болезни» (см. разд. 2.3.1): сибирскую язву, вызванную парентеральным введением В. anthracis; и ингаляционную сибирскую язву, вызванную мелкодисперсным аэрозолем (патология мелкодисперсного аэрозоля).
Основным критерием для раннего распознания искусственного происхождения вспышки сибирской язвы может быть невозможная эпидемиология болезни. Для ее выявления важно при сборе анамнеза больного сибирской язвой обратить внимание на обстоятельства, которые на первый взгляд не имеют отношения к эпидемиологии сибирской язвы. Естественное происхождение кожной формы болезни предполагает указание в анамнезе на контакт с инфицированным В. anthracis мясом, шкурами или почвой. Отсутствие такого контакта при наличии сибиреязвенного карбункула на коже пациента дает основание для выявления иных источников возбудителя болезни. Например, ими могут оказаться вскрытые конверты с неизвестным порошком, подарки или предметы, полученные им от других людей (организаций). А так как количество сухой сибиреязвенной рецептуры, способной вызвать кожную форму сибирской язвы обычно незначительно, и заболевший может ее не заметить, то необходимо:
1) поинтересоваться у него наличием подобных поражений на коже у лиц из его ближайшего окружения (родственники, коллеги по работе и др.);
2) провести сбор эпидемиологических данных среди этого «окружения» пациента (разд. 2.3.2; «Текущее эпидемиологическое расследование в очаге искусственного эпидемического процесса»),
В случае обнаружения больных с кожной формой сибирской язвы, необходимо расспросить их по поводу возможных контактов с источниками инфицирования В. anthracis, включая контакты с неизвестным «порошком».
Кишечная форма сибирской язвы может быть предположена пои обнаружении резкого несоответствия между крайне тяжелым состоянием больного и отсутствием к тому локальных данных в сочетании с прогрессирующим упадком сердечной деятельности; выраженными нарушениями со стороны кишечника (тупые боли в животе, рвота, непостоянный жидкий стул); обнаружением присутствия экссудата в брюшной полости (действие токсина В. anthracis); постоянными жалобами больных в разгаре болезни на жесточайшую головную боль при отсутствии объективных менингеальных симптомов. Подозрение об искусственном происхождении кишечной сибирской язвы обоснованы, если выявлен «разрыв» в цепочке движения инфицированного продукта от естественного источника заражения. Например, споры В. anthracis обнаружены в котлетах, но отсутствуют в мясе, из которого сделан фарш для котлет. Даже если они попали в продукт, вызвавший вспышку кишечной сибирской язвы, с какого-то оборудования (разделочные столы, котлы, мясорубки и т. п.), то для исключения искусственной контаминации должен быть выявлен природный источник, возбудителя болезни, контаминировавший это оборудование ранее.
Любой случай ингаляционной сибирской язвы, обнаруженный среди жителей городов, не имеющих отношения к переработке шерсти и кожи животных, должен рассматриваться с точки зрения его искусственного происхождения. Подозрение об искусственном характере вспышки, уже после установления диагноза (ингаляционная сибирская язва», может быть основано на следующем сочетании данных рентгенологического исследования, клинических проявлений болезни и результатов вскрытия:
1) на рентгенограмме — наличие патологических процессов в паренхиме легких. Им будут сопутствовать характерные для ингаляционной сибирской язвы патологические процессы в медиастинуме (медиастинальное расширение, паратрахеальные утолщения, хиларные утолщения и др.) и в плевре (экссудативный плеврит);
2) среди клинических проявлений болезни — в числе ранних симптомов — наличие профузного пота; а при анализе клинической картины болезни в целом — отсутствие короткого периода улучшения состояния больного между начальной и молниеносной фазами болезни;
