Пример 1
В 2013 году в ночном клубе «Kiss» в бразильском городе Санта-Мария пиротехника, которую использовала группа, стала причиной пожара, унесшего жизни более 230 человек[38]. Эта трагедия иллюстрирует несколько ошибок. Группа совершила ошибку из-за недостатка знаний — они воспользовались факелами, предназначенными для улицы, и нечаянно подожгли плитки потолка. Группа считала, что факелы не опасны. Многие побежали в туалеты, ошибочно решив, что это выходы. Эти люди погибли. В первых отчетах сказано, что охрана, не зная, что в здании пожар, сначала мешала людям покинуть здание. Почему? Потому что посетители ночных клубов иногда убегают, не заплатив за напитки. Ошибка заключалась в том, что существовавшие правила не учитывали возможности несчастного случая. Анализ первопричин показал бы, что нужно было разработать такой способ пользования дверьми, чтобы не позволить людям убегать, не заплатив, но при этом сделать возможным выход в случае чрезвычайных ситуаций. Одно из возможных решений — двери, на которых включается сигнализация, когда люди пытаются улизнуть, но через которые при этом можно пройти при необходимости.
Пример 2
Мы поворачиваем термостат духовки до максимальной отметки, чтобы она побыстрее разогрелась до нужной для готовки температуры. Эта ошибка происходит потому, что наша концептуальная модель того, как работает духовка, неверна. Если человек уйдет на какое-то значительное время и только потом вернется проверить температуру духовки (это будет сбой в работе памяти), то неправильно выставленная температура может привести к несчастному случаю, возможно, даже к пожару.
Пример 3
Водитель, непривычный к антиблокировочным тормозам, в дождливый день попадает в аварийную ситуацию. Чтобы избежать столкновения, он изо всех сил жмет на педаль тормоза, но машина скользит, а антиблокировочные тормоза быстро включаются и выключаются, то есть работают так, как и должны работать. Водитель ощущает вибрацию, думает, что тормоза не работают, и поэтому убирает ногу с педали тормоза. На самом деле вибрация — это сигнал, что антиблокировочные тормоза работают так, как надо. Неправильная оценка ситуации приводит к неправильному поведению.
