Многочисленные исследования показали, что существует огромная разница в качестве медицинской помощи, получаемой пациентами по всей стране. Эта разница несет в себе угрозу как для пациентов с низким уровнем дохода, так и для тех, кто получает более дорогое обслуживание.
По оценкам Национального комитета по качеству обеспечения (National Committee for Quality Assurance), в стране ежегодно умирает пятьдесят семь тысяч пациентов, поскольку врачи не предоставляют уход на основе фактических данных о состоянии больного. Между тем анализ отчета Medicare о расходах показывает, что даже после учета таких переменных, как возраст, пол и раса, расходы Medicare в Майами почти в два раза больше, чем в Миннесоте. Дартмутский атлас здравоохранения (Dartmouth Atlas of Health Care) заявляет: если бы качество медицинского обслуживания во всех 5500 больницах страны было на таком же уровне, как в исследовательском центре Intermountain Healthcare в Юте или Mayo Clinic в Миннесоте, только в рамках одной программы Medicare было бы сэкономлено 32 % расходов, причем при условии лучших результатов лечения.
Одна из причин такой огромной разницы кроется во взрывной волне новых научных открытий. Врачебные ассоциации еще не внедряют практику непрерывного образования, которая необходима врачам, чтобы быть достаточно информированными и убежденными в том, что они практикуют лучшую – в своей специализации – медицину.
Президенту Трампу в тесном взаимодействии с министром Прайсом нужно сделать все возможное для поощрения разработок и внедрения передовых практических инициатив, которые могли бы обучить врачей на основе новейших данных. Однако эти инициативы должны располагаться в частном секторе и не использоваться в рамках ранжированного ухода за больными.
Несмотря на то что мы должны избегать какого-либо ранжирования пациентов, крайне важно, чтобы система здравоохранения отошла от платежных моделей, при которых оплачивается количество тех или иных процедур, а не результат лечения.
Можно сказать, что в этом вопросе в частном секторе страхования произошел некоторый скромный прогресс. «Синий крест и синий щит»[137] в Массачусетсе реализовало так называемые альтернативные «контракты на качество», при которых медики как поставщики услуги получают денежные вознаграждения при достижении определенных критериев качества при лечении пациента, экономя при этом денежные средства. Через четыре года работы этой программы была достигнута значительная экономия денежных средств и улучшение качества медицинской помощи. Под эгидой этой же ассоциации в Мичигане была запущена программа Medical Home, продемонстрировавшая значительное повышение качества медицинских услуг, в том числе и профилактических, и сэкономившая в течение первых трех лет около ста пятидесяти пяти миллионов долларов.
В рамках программы Medicare начались эксперименты по выплатам, которые основываются на ценности полученной услуги – то есть на результате самого лечения. Эти пилотные проекты ориентированы на лечебные учреждения, добившиеся лучших результатов при низких затратах. Такой принцип является одним из немногих элементов Obamacare, который следует сохранить. Фактически президенту Трампу следует расширить проведение таких экспериментов в Federal Employees Health Benefits[138], Department of Veterans Affairs[139] и Indian Health Service[140], чтобы проверить их эффективность и получить новые хорошие идеи.
Лечебные учреждения, работающие в рамках врачебных кабинетов[141], все чаще переходят на экономически выгодные модели, подчеркивающие важность сохранения здоровья людей, а не количество посещений и процедур. Некоторые практики прекратили принимать страховки, а вместо этого взимают за пациентов ежегодные членские взносы. Эта модель стимулирует врачей повышать качество оказываемых услуг и, кроме того, защищает их от дорогостоящих накладных расходов, связанных с решением бесконечно сложных вопросов выставления счетов и соблюдения правил государственного и частного страхования.
Юридические и регламентирующие изменения, позволяющие производителям, заказчикам и врачам стимулировать платежи за лечебные препараты на основе измеримых улучшений здоровья, подлежат тщательному изучению. Эти изменения должны как улучшить результаты самого лечения, так и снизить общие расходы на здравоохранение.
Принятие передовых практик и оплата на основе ценности полученных услуг станут намного более успешными, если из системы здравоохранения будут устранены другие факторы, стимулирующие бесхозяйственное расходование денег. Одна из наиболее важных причин траты денег на ненужные анализы и другие процедуры заключается в боязни судебных преследований. Эта практика, известная под названием «защитная медицина», «съедает» сорок шесть миллиардов долларов в год.
