Диабетическая макроангиопатия не имеет специфических отличий атеросклеротических изменений у людей без диабета. Однако атеросклероз при сахарном диабете имеет особенности: раннее развитие и распространенность. Атеросклероз при сахарном диабете развивается на 10–15 лет раньше, чем у неболеющих диабетом. Атеросклероз при сахарном диабете не щадит людей молодого и среднего возраста. Если у людей без диабета атеросклероз поражает венечные и периферические сосуды, то при сахарном диабете он затрагивает подавляющее большинство артерий. Эти особенности объясняются метаболическими нарушениями при диабете, предрасполагающими к сосудистым поражениям.
Классификация (клиническая) диабетических ангиопатий по Ефимову А. С.
По форме и локализации
Микроангиопатии
1. Нефропатия
2. Ретинопатия
• Непролиферативная.
• Препролиферативная.
• Пролиферативная.
3. Микроангиопатия нижних конечностей
• Доклиническая.
• Функциональная.
• Органическая.
• Язвенно-некротическая, гангренозная.
Макроангиопатия (атеросклероз)
1. Аорты и коронарных сосудов.
2. Церебральных сосудов.
3. Периферических сосудов.
Универсальная микро- и макроангиопатия
По стадиям развития
1. доклиническая (метаболическая).
2. функциональная.
3. органическая.
По течению
1. Обострение.
2. Ремиссия.
Основным пусковым механизмом диабетических ангиопатий являются генетические факторы и метаболические нарушения. Дальнейшее прогрессирование сосудистых поражений обусловлено нарушением нейрогуморальной регуляции, гемореологии, оксигенации, гиперпродукцией контринсулярных гормонов и аутоимунными сдвигами.
Генетическую предрасположенность к ангиопатиям обосновывают выявление микроангиопатий у лиц с достоверными классами риска (предиабет) и наличие почти одинаковой выраженности ангиопатий у близнецов, больных сахарным диабетом.
Большинство авторов связывают развитие сосудистых поражений с метаболическими нарушениями.
При сахарном диабете в условиях абсолютной или относительной недостаточности инсулина нарушаются по существу все виды обмена веществ и все эти обменные нарушения участвуют в патогенезе ангиопатий.
В условиях дефицита инсулина возрастает удельный вес сорбитолового и глюкуронатного путей метаболизма глюкозы. Если в здоровом организме на долю сорбитолового (полиолового) пути приходится 1%, то при сахарном диабете 7–10%.
Процесс превращения глюкозы во фруктозу через сорбитол активизируется 2 ферментами – альдозоредуктазой и сорбитолдегидрогеназой.
Альдозоредуктаза катализирует превращение свободной глюкозы в многоатомный сахароспирт сорбитол, который при воздействии фермента сорбитолдегидрогеназы окисляется до фруктозы. Активация этого пути окисления глюкозы при сахарном диабете способствует накоплению сорбитола и фруктозы в таких тканях, как хрусталик, аорта, периферические нервы, что является причиной их повреждения.
Избыток сорбитола – сорбитоловая осмолярность стенок сосудов – накопление воды и ионов Na+ с потерей ионов К+ – отек сосудистой стенки с тиоксией тканей.
В этом пути метаболизма глюкоза окисляется при участии НАД в глюкуроновую кислоту. Глюкуроновая кислота является компонентом глюкозамингликанов, определяющих функциональную и структурную целесообразность базальной мембраны сосудов. При сахарном диабете, в связи с гипергликемией, их образование усилено, что ведет к утолщению базальной мембраны.
При сахарном диабете вследствие гипергликемии глюкоза способна вступать в неферментные взаимодействия с белками, образуя стабильные структуры. Посредством кетоаминной связи глюкоза, в частности, соединяется с N-концевым аминокислотным остатком гемоглобина, образуя гликолизированный гемоглобин НвА1. Он состоит из 3-х фракций: НвА,а; НвА,в; НвА,с. При сахарном диабете фракция НвА,с повышена в 2–3 раза (N - 3–6%). Увеличение концентрации НвА,с приводит к повышению сродства гемоглобина к кислороду и уменьшению отдачи кислорода в периферических тканях и появлению гипоксии тканей сосудистой стенки с последующим развитием ангиопатии.
В условиях гипергликемии глюкоза способна образовывать соединения не только с гемоглобином, но и с белками мембран эритроцитов, с белками сыворотки крови, коллагеном, милином нейронов, протеинами мышц, кристаллином хрусталика.
Гликозилирование кристалина является одной из причин развития диабетической катаракты.
Неферментное гликозилирование белков эритроцитарных мембран снижает резистентность клеток, увеличивает их хрупкость, изменяет агрегацию и иммунореактивные свойства тромбоцитов.
