— Хорошо. Следующий вопрос, — Демидов обвел аудиторию взглядом хищника, высматривающего добычу. — И, я вам обещаю, это будет самый сложный вопрос за сегодня. Сомневаюсь, что кто-то из вас сможет на него ответить. Пациент после тяжелой черепно-мозговой травмы в реанимации. Внезапно развивается картина несахарного диабета: неукротимая жажда, огромный объем выделяемой мочи. Анализы показывают критически низкий уровень антидиуретического гормона. Стандартная внутривенная терапия препаратами вазопрессина не дает абсолютно никакого эффекта. Ваши дальнейшие действия?
В аудитории повисла мертвая тишина. На этот раз вверх не поднялось ни одной руки.
Кроме моей.
Демидов усмехнулся.
— Ага. Так и знал. Как доходит до реальной, сложной клиники, так все сразу в кусты, — он посмотрел на меня. — Да-да, Разумовский, я вижу. Вы сегодня у нас фаворит, на все вопросы руку тянете, еще и в спорах участвуете. Ну, давайте, отвечайте, раз уж вы у нас такой умный. Посмотрим, что вы скажете.
Я встал. Был спокоен как удав. Классическая задачка на дифференциальную диагностику. Центральная форма или нефрогенная? Всех ловят на очевидном — раз травма головы, значит, проблема в мозге. Но если стандартная терапия гормоном не работает, значит, мозг тут уже ни при чем. Проблема в почках.
— Магистр, в данном случае, учитывая неэффективность заместительной терапии, мы должны предположить развитие нефрогенного несахарного диабета, — начал я размеренно. — То есть, проблема не в выработке гормона, а в том, что рецепторы в самих почках перестали на него реагировать. Скорее всего, вследствие травматической ишемии или токсического поражения.
Я сделал короткую паузу, собираясь с мыслями.
— Мои действия были бы следующими. Первое — отменить бесполезную и потенциально опасную терапию вазопрессином. Второе — немедленно назначить биохимический анализ мочи и крови для подтверждения диагноза. И третье — начать совершенно другую, парадоксальную, на первый взгляд, терапию: назначить пациенту тиазидные диуретики.
— Что⁈ — не выдержала Ольга Перова. — Диуретики⁈ Но ведь у него и так полиурия! Вы же его просто убьете обезвоживанием!
— Нет, — я спокойно посмотрел на нее. — В данном конкретном случае тиазидные диуретики оказывают антидиуретический эффект. Это один из парадоксов фармакологии. Они помогут почкам удерживать воду.
Снова тишина. Магистр Демидов смотрел на меня очень внимательно. Он явно испытывал симпатию.
— Но… но ведь нефрогенная форма… она же встречается в одном случае из тысячи! — Ольга никак не могла успокоиться. — Я… я тоже подумала об этом варианте, но сразу его отмела как казуистику! Не может же быть, чтобы…
— Может, коллега, — мягко сказал я. — В нашей профессии возможно все. Потому мы и должны рассматривать все варианты, а не только самые очевидные.
Тут парочка мажоров на задней парте, которые до этого скучали, откровенно заржали, показывая на Ольгу пальцем. Она вспыхнула и села, готовая провалиться сквозь землю. Демидов, к моему удивлению, даже не сделал им замечания.
— Из какой больницы вы сказали будете? — его голос был холоден.
— Центральная Муромская.
— А-а-а, так это вы тот самый Разумовский? Я о вас наслышан, — он криво усмехнулся, и в его голосе прорезался откровенный интерес. — Тот самый вундеркинд, который каким-то чудесным образом пропустил полгода обязательного стажа адепта, а до этого, я слышал, еще и практику на скорой почти не проходил. Вот, ребята, посмотрите на него, — он обвел аудиторию рукой. — Этот человек, пока вы тут целый год в поте лица вкалывали, за пару недель каким-то образом дорос до экзамена. Карьерист, который…
Я не дал ему договорить.
— Прошу прощения, Магистр, — перебил я его, и мой голос, на удивление мне самому, прозвучал спокойно и иронично. — А с каких пор обширные знания и умение применять их на практике у нас считаются недостатком? Или это какой-то новый гильдейский устав, о котором я еще не читал?
В аудитории кто-то нервно хихикнул. Лицо Демидова залила краска, он побагровел. Я видел, как напряглись желваки на его скулах. Явно боролся с желанием высказать мне все, но он сдержался. Профессорская выдержка, помноженная на публичность момента, взяла верх.
— Садитесь, Разумовский, — процедил он сквозь сжатые зубы. Каждое слово давалось ему с видимым трудом. — Ваша самоуверенность вас когда-нибудь погубит.
Я спокойно сел на свое место, не выказав ни капли волнения. Погубит? Вряд ли.
В моей прошлой жизни именно эта «самоуверенность», которую на самом деле стоило бы называть просто уверенностью в собственных знаниях, спасла не один десяток жизней.
Она заставляла меня идти против мнения профессоров и авторитетов, если я видел, что они ошибаются. И в девяноста девяти процентах случаев я оказывался прав.
А Магистр Демидов, при всей своей эрудиции, оказался обычным человеком, не терпящим, когда его авторитет ставят под сомнение. Что ж, это мы учтем.
