Последующие расстройства характеризуются однотипностью клинических проявлений. Содержание переживаний – навязчивые мысли и воспоминания об эпизодах прошедших событий. Возврат к миру является дезадаптационным фактором, а при повторном попадании в экстремальные условия многие проявления ПТСР редуцируются.
Горовиц (1985) выделил пять фаз развития ПТСР:
1) отчаяние;
2) отрицание;
3) навязчивость;
4) прорабатывание;
5) завершение.
Классификация DSM выделяет две формы течения посттравматического стрессового расстройства – острую и хроническую.
При наблюдении за клинической динамикой выделяются две формы по времени возникновения расстройства – ранняя и отложенная.
На современном этапе изучения постстрессовых расстройств большинство исследователей подтверждают, что ПТСР не однородная диагностическая категория, а феномен, проявляющийся в разных подвидах.
Острое ПТСР диагностируется, когда симптомы возникают в пределах первых шести месяцев после перенесенной травмы и сохраняются в течение полугода. О хроническом ПТСР можно говорить, когда выраженные симптомы проявляются более шести месяцев. Наконец, для отсроченного ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода. В зарубежных исследованиях выдвинута гипотеза о том, что острый посттравматический ответ является предиктором развития хронических форм ПТСР, но до сих пор практически не существует данных, подтверждающих или опровергающих это предположение. Несмотря на четкие временные критерии, остается неясным, в какой точке своего развития острые формы стрессовой реакции переходят в хроническое течение.
Мое собственное исследование группы из 52 ветеранов Афганистана показало следующее:
• 32 (61,54 %) комбатанта отметили, что разные нарушения появились практически сразу после возвращения домой;
• 8 (15,39 %) человек – нарушения появились в течение 2–6 месяцев после возвращения;
• 12 (23,02 %) – симптомы расстройства начали проявляться через 4,5–5,5 года.
Многие западные специалисты считают, что чем раньше проявляются симптомы ПТСР, тем легче оно протекает. Изменения происходят практически у всех участников боевых действий: при тщательном исследовании личного состава у 91,5 % выявляются изменения самосознания (А. В. Смирнов, 1997), а хотя бы один симптом нарушения адаптации выявлен у 97,8 % военнослужащих, вернувшихся после участия в боевых действиях в Чечне (по данным психологической службы Сибирского военного округа, 1997).
Можно назвать и отчасти условный, но удобный для практических специалистов критерий диагностики возможного развития посттравматического стрессового расстройства у личного состава – наличие напряжения и тревожности более семи дней (по другим источникам – десяти).
Многие специалисты описали так называемую доклиническую стадию, временной период между травмой и появлением симптомов ПТСР, этап невротических постреактивных расстройств или доклинический. Основное проявление – аффективная лабильность, колебания настроения и состояния от эйфории («Ура! Мы живы») до дисфорического («Все сволочи») и даже депрессивного. Переход от сонливости к бессоннице и т. д. У детей этот период крайне непродолжительный – до нескольких часов.
После периода доклинических проявлений ПТСР у некоторой части комбатантов состояние практически нормализуется, могут наблюдаться лишь некоторые колебания настроения, но в пределах нормы. У большинства переживание экстремального стресса на субъективном уровне находит отражение в возникновении ощущения личностной измененности и приводит к переоценке индивидуальных ценностей, приоритетов. Люди отмечают, что в течение нескольких месяцев, привыкая к мирной жизни, они продолжали «воевать».
На проявление симптомов ПТСР влияет резкое изменение окружающей обстановки, быстрый перенос из зоны боевых действий в мирную жизнь. Возникает эффект культурального диссонанса, сильнейшего стресса, а его реакция «запускает» процесс ПТСР. С этой проблемой столкнулись американцы во время Вьетнамской войны. Не может человек адаптироваться молниеносно – нужно время, от месяца и более. В России эта проблема никем не рассматривается и никак не решается.
Этот период начинается в среднем через шесть месяцев после травмы и продолжается – при отсутствии специальной помощи – до двух лет. Главная особенность – актуализация повторяющихся негативных переживаний стрессовой ситуации в виде навязчивых воспоминаний, представлений, снов, кошмаров, а также в появлении, фиксации и утяжелении невротической симптоматики.
В работе И.В. Гурина (1996), посвященной проблеме посттравматического стрессового расстройства у постожоговых больных, выделены четыре клинических варианта проявления ПТСР на данной стадии:
1) астено-депрессивный вариант – в 42,5 % случаев;
2) тревожно-панический вариант – в 34,5 % случаев;
3) обсессивно-фобический вариант – в 11,5 % случаев;
4) истерический вариант – в 11,5 % случаев.
