Е. М. Епанчинцева (2001), изучая комбатантов в Томском реабилитационном центре для ветеранов войны в Афганистане и других локальных войн, выделила три типологических варианта:
1) невротический – в 59,1 % случаев;
2) патохарактерологический – в 27,9 % случаев;
3) неврозо-психопатоподобный – в 13 % случаев.
Анализ психопатологической картины на этапе невротических расстройств позволил выделить в его рамках несколько клинических вариантов.
• Астено-депрессивный (42,5 %); характеризуется стойко сниженным фоном настроения, чувством обиды на судьбу, суицидальным поведением. Все протекает на фоне астенических проявлений, таких как слабость, вялость, повышенная психическая и физическая утомляемость, вегетативная лабильность, повышенная чувствительность к яркому свету и громким звукам, нарушения сна.
• Тревожно-панический (34,5 %), где доминирующим является чувство тревоги, внутренней напряженности, дискомфорта. Вегетативные нарушения сопровождаются чувством страха, тахикардией, ощущением «пустоты в животе», чувством «нехватки воздуха».
• Обсессивно-фобический (11,5 %); характеризуется постоянным страхом перед тягостными воспоминаниями о пережитой психогении, навязчивыми мыслями и опасениями, касающимися любых медицинских манипуляций. Комбатанты стараются избегать информационных или чувственных стимулов, каким-либо образом напоминающих о травматических событиях.
• Истерический (11,5 %), где ярко выражены стремление вызвать сочувствие у окружающих, демонстративность жалоб, капризность, декларирование особой тяжести своего состояния, значительное ухудшение самочувствия при упоминаниях о травме, самовнушаемость.
• Эксплозивный симптомокомплекс; характеризуется повышенной раздражительностью, взрывными реакциями, злобностью и агрессивностью.
• Психоорганическая симптоматика; как правило, развивается у пострадавших, перенесших черепно-мозговую травму; может проявляться в таких состояниях, как астения, дисфория, нарушения памяти, эмоциональные расстройства, проблемы со сном. Кроме того, возможны кратковременные состояния дереализации, делириозные и онейроидные расстройства.
На этапе невротических расстройств формируется ведущий клинический синдром острого ПТСР – навязчивые воспоминания, поэтому его можно назвать этапом навязчивых воспоминаний (эхомнезия) или этапом репереживаний (Е. В. Снедков, 1997). Он отслеживается в 93,6 % случаев ПТСР. Длительность течения данного этапа, согласно специальной литературе, в среднем 24 месяца (Е. В. Снедков, 1997) или 30,4 месяца (А. В. Смирнов, 1997). По моим наблюдениям, из 52 ветеранов Афганистана продолжительность максимальных проявлений этапа навязчивых воспоминаний (эхомнезий) составила у 14 (26,9 %) человек около шести месяцев, у 10 (19,23 %) – около 2–3 лет и у 28 (53,85 %) ветеранов – более трех лет. В других исследованиях – в среднем от двух до семи лет (Вяткина, 1991).
Рассмотрим результаты исследования 50 комбатантов, участвовавших в Первой Чеченской войне (1994–1996) и проходивших лечение в Краснодарском гарнизонном госпитале Северо-Кавказского военного округа
Частота проявлений симптомов ПТСР (Г. А. Набиркин, 2000):
• немотивированная бдительность – 60 %;
• притупленность эмоций – 95 %;
• агрессивность – 90 %;
• нарушение памяти и концентрации внимания – 54 %;
• общая тревожность – 85 %;
• приступы ярости – 60 %;
• злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами – 75 %;
• бессонница – 55 %;
• мысли о самоубийстве – 44 %;
• чувство вины выжившего – 20 %.
В МКБ-10 отсутствуют степени тяжести процесса, хотя для реабилитационных действий и прогноза это важный момент.
Легкая степень – единичные эхомнезии, возникающие периодически и не доходящие до степени выраженной обсессии, а тяжелая степень проявлений обсессивных эхомнезий напоминает картину эндогенной депрессии.
Характерен внешний вид в этот период – однообразная поза, скупые жесты, скелетные мышцы напряжены, часто тремор рук, кожные покровы бледные и влажные, лицо амимичное, лицевые мышцы напряжены, часто тикообразные подергивания лицевых мышц. Глаза «тусклые», зрачки расширены, взгляд направлен в пространство перед собой. Голос тихий, человек отвечает с некоторой задержкой. Может находиться в таком состоянии часами, если не мешать. А если кто-то мешает, в любой момент может произойти эмоциональный взрыв гнева – тогда пальцы сжимаются в кулаки, кожные покровы становятся гиперемированными, глаза блестят, движения становятся резкими и порывистыми. В такие моменты на короткое время человек теряет контроль над своим поведением, которое может быть достаточно агрессивным. Агрессия проявляется и действием, и нецензурными словами. Затем следует заметное волевое усилие, и он возвращает себе самоконтроль. Такая реакция следует, как правило, при расспросе о наиболее психотравматических ситуациях. Затем пациент снова «уходит в себя».
