• способы действия: «Сидеть дома, не ходить в школу и ни с кем не общаться»;
• окружение: «Мама, собственная комната – безопасность».
В данном случае мишенью терапии должен стать уровень самоидентификации. И пока не изменятся убеждения о самом себе, уважать и поддерживать все поведенческие, а также социальные ограничения, возникшие у мальчика.
У ветеранов локальных войн изменения логических структур, естественно, абсолютно другие, чем в приведенном примере. В каждом конкретном случае требуется тщательное индивидуальное исследование. Рассмотрим достаточно общие для всех пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством синдромы – гиперчувствительность и гиперреактивность. Большинство комбатантов не считают их проблемами, требующими терапевтического вмешательства, потому что эти проявления «встроились» в систему убеждений и та же гиперреактивность стала для них естественной и единственно возможной. Осознаются результаты и последствия такого реагирования на окружающую действительность, которые их не устраивают. Если людям не нравятся полученные результаты, возникающая фрустрация заставляет повторять попытки вновь и вновь, но беда пациентов с посттравматическим стрессовым синдромом в том, что у них отсутствует гибкость в стратегии поведения. Скудость выбора возможных вариантов поведения приводит к усилению чувства фрустрации и внутреннего дискомфорта, которые и составляют клиническую картину этапа личностных изменений посттравматического стрессового расстройства. В итоге человек живет в условиях хронического стресса. Один из самых распространенных способов справиться со стрессом – отрицание, другой – трудоголизм, постоянная озабоченность работой (а не ее результатами). Следующими, наиболее часто используемыми способами управления хроническим стрессом являются кофеин, табак, алкоголь, наркотики, транквилизаторы. Все они обладают коротким сроком действия – пока человек их принимает. После завершения их действия хронический стресс снова обостряется.
Можно выделить два способа восприятия стресса. Первый – максимальное избегание стрессовых ситуаций, вплоть до ухода в какую-нибудь болезнь (от синдрома ипохондрии до развития психосоматического реального заболевания). Второй – стремление «победить» стресс любой ценой.
Меняются цели обращения за помощью. На первое место выходят разные зависимости, в основном алкогольная, а следующие позиции занимают семейные и социальные проблемы.
Начнем с лечения алкогольной зависимости. Основной его метод, сложившийся в нашей стране, – наркологический, то есть перевод «мокрого алкоголизма в сухой». Для этого используются очень разные средства, чаще всего различные виды кодирования. Кого только и как только не кодируют! Однако с пациентами, имеющими посттравматический стрессовый синдром, этот метод, как правило, не работает. Потому что в нем не учитываются мощные вторичные выгоды употребления алкоголя. Одной из основных является простейший способ изменения человеком своего внутреннего состояния: если обычный алкоголик может (теоретически) найти новые стратегии поведения и варианты изменения внутреннего состояния, то человек с ПТСР – нет. Это все равно что пытаться перегородить плотиной бурную реку. Ведь если напор воды не разгружать, через какое-то время плотину просто снесет.
Таким образом, у пациентов с ПТСР наблюдается некая двойная связка на уровне реагирования (подсознательном) на внешние и внутренние стрессы: помогая изменять внутреннее состояние, алкоголь приводит к формированию алкоголизма со всеми вытекающими последствиями; убирая алкоголь, мы обостряем интраличностные дисфункциональные адаптивные механизмы.
Достаточно часто приходится наблюдать, как после кодирования пациента с ПТСР у него начинают усиливаться психическое и физическое напряжение и раздражительность; ухудшается сон; снижается настроение, растет конфликтность и происходит срыв, после которого состояние пациента возвращается в старые привычные рамки. В дальнейшем происходят колебания с индивидуальной амплитудой от ухудшения состояния к алкоголизации и от алкоголизации к ухудшению состояния. Разорвать это замкнутое кольцо можно лишь комплексным подходом, воздействуя на оба синдрома – проявления алкоголизма и посттравматического стрессового расстройства. То же касается любой наркотической зависимости.
