Например, если пациент считает себя «на самом деле посредственным», нужно выяснить, какие формы поведения помогают ему скрывать эту черту. Если пациентка считает себя беспомощной и неспособной о себе позаботиться, следует определить, какие стратегии помогают ей находить других людей для выполнения этой функции. Если у пациента есть схема некомпетентности, необходимо узнать, каких сложностей он обычно избегает. Форма 10.4 поможет выявить такие копинг-стратегии (избегания и компенсации). См. пример на рис. 10.2.
Рис. 10.2. Избегание и/или компенсация моих схем
Возможные трудности
Схемы так прочно спаяны с личностью пациентов, так долго были для них поведенческими ориентирами, стали настолько привычными, что некоторым сложно хотя бы немного от них дистанцироваться. Так, пациентка, уверенная в том, что она вообще недостойна любви, может избегать каких бы то ни было личных отношений или выбирать партнеров, подкрепляющих эту негативную схему. Но свое поведение она не станет рассматривать как форму компенсации или избегания – оно будет казаться ей логичным. Терапевту можно прямо на это указать: «Вы можете думать, что плохие вещи, происходившие с вами, логичны, естественны. Но давайте просто представим, что, возможно, они связаны не с тем, какая вы на самом деле, а с вашей схемой восприятия себя». Полезно также спросить: «Как вы думаете, если бы у вас была другая личностная схема, какие решения вы принимали бы в этих ситуациях?»
Примеры активации, избегания и компенсации схем выявляют как в ходе сессий, так и в процессе выполнения домашних заданий. Пациенты могут искать триггеры – события, активизирующие их негативные схемы: «В каких ситуациях вы, скорее всего, подумаете [“Я недостаточно хорош / хуже остальных / беспомощен”]?» Такие триггеры можно использовать как основу для применения когнитивных техник (анализа преимуществ и недостатков, поиска доказательств, двойных стандартов, оспаривания мыслей и действий вопреки мыслям [схеме]).
Связь с другими техниками
Эффективными в данном случае могут быть следующие техники: вертикальный спуск (для выявления личностных схем); выявление допущений и условных правил и анализ системы ценностей.
Формы
Форма 10.4. Избегание и компенсация моей схемы.
Описание
Схемы по своей природе устойчивы к изменениям (Beck, 1976; Beck et al., 2014; Guidano & Liotti, 1983; Leahy, 2001b; Young, 1990). Обычно пациенты прибегают к использованию целого ряда механизмов, чтобы избежать какой бы то ни было модификации: это и когнитивное и эмоциональное избегание, и компенсация схем, и избегание схем. Сопротивление преобразованию схем в процессе когнитивной терапии может выражаться в неспособности пациентов вспоминать важные аспекты своего прошлого, отказе от терапии и уклонении от нее, невыполнении домашних заданий, оспаривании действий терапевта. Схемы – это самоподдерживающиеся конструкты, поэтому модифицировать их может быть действительно сложно. Более того, схемы на протяжении многих лет подкрепляются и подтверждаются посредством избирательности восприятия и обработки информации пациентом. Некоторые пациенты считают такие убеждения о себе и других болезненным и тем не менее точным отражением реальности, а потому уверены, что изменение этих основополагающих воззрений лишит их необходимых адаптивных стратегий поведения. Другие пациенты полагают, что процесс трансформации схем будет тяжелым, бесконечным и бесполезным.
Особенно эффективной в работе с такими пациентами я считаю демистификацию терапевтического процесса. Вместо того чтобы предрекать им длительное путешествие по темным уголкам подсознательного, как это делают представители психоаналитического подхода, когнитивный терапевт показывает клиенту, что процесс модификации схем по сути идентичен работе с дисфункциональными мыслями. Иными словами, это в первую очередь выявление и проверка убеждений в реальности. Схемы могут со временем заменяться альтернативными убеждениями, истинность которых точно так же можно проверить в контексте повседневной жизни пациента.
Однако чтобы человек действительно включился в эту работу, у него нужно сформировать соответствующую мотивацию. Для этого, во-первых, ему следует получить представление о том, как работают схемы. Во-вторых, необходимо обсудить все его страхи и ожидания, связанные с проработкой более ранних воспоминаний – у пациента не должно сложиться впечатления, что его ждет некая упрощенная форма психоанализа, ему стоит четко осознавать прагматичность и практичность когнитивного подхода.
Какие задавать вопросы / Интервенция
