Ни УЗИ брюшной полости, ни эластометрия, ни даже КТ или МРТ не смогут ответить на вопрос, повреждается ли печень в данный момент. Часто складывается ситуация, когда у пациента нет изменений по УЗИ и нет никаких жалоб, но, посмотрев результаты анализа крови, врач понимает, что нужно срочно принимать меры. Только по изменениям в крови можно понять, повреждается сейчас печень или стойко справляется со своей работой.
Какие анализы нужно сдавать? Как правило, первая мысль – общий анализ крови.
Конечно, общий анализ крови и общий анализ мочи имеют большое значение в диагностике. Но на то они и «общие», что отражают работу всего организма в целом. Показатели этих анализов неспецифичны для печени. Например, если ограничиться только анализом крови на ранней стадии вирусного гепатита (до того как у человека появилась желтуха), изменения в общем анализе крови не будут отличаться от ОРВИ и, вместо того чтобы начать правильное лечение сразу, будет упущено драгоценное время.
Основную информацию о работе печени мы получаем из биохимического анализа крови. В нем оцениваются специфичные для повреждения печени данные, которые показывают, повреждается ли печень в данный момент времени:
• общий, прямой и непрямой билирубин;
• АСТ и АЛТ;
• щелочная фосфатаза;
• ГГТ (гамма-глутамилтранспептидаза);
• общий белок и альбумин;
• холестерин;
• липопротеины низкой, очень низкой и высокой плотности (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП);
• триглицериды;
• глюкоза;
• мочевина.
Какое бы заболевание печени мы ни предполагали, эти показатели являются основой, на которой строится вся дальнейшая диагностика. Если они в норме, значит, на данный момент печень справляется со своими обязанностями. Если их значения повышены, значит, нагрузка на печень уже избыточна.
Очень важное замечание. Нормы каждой из лабораторий могут немного отличаться, что не является ошибкой и может зависеть от единиц измерения и от методов, которыми проводятся исследования. Поэтому при оценке изменений в анализе ориентироваться нужно на данные лаборатории, в которой вы его сдавали. Если у вас возникли сомнения в точности результатов анализа, его стоит пересдать в другой лаборатории.
Аминотрансферазы АСТ, АЛТ – ферменты, находящиеся внутри клеток печени. В норме в крови их количество небольшое. Концентрация АЛТ у мужчин составляет 29–33 Ед/л, у женщин – 19–25 Ед/л.
Концентрация АСТ для мужчин – менее 37 Ед/л, для женщин – менее 33 Ед/л.
Разрушение и гибель клеток печени приводят к значительному повышению уровней АЛТ и АСТ в крови, и это самый ранний признак поражения гепатоцитов при острых гепатитах.
АСТ содержится не только в печени, но и в сердце, мышцах, почках, головном мозге и поджелудочной железе. Если уровень АСТ повышен, а АЛТ в норме, нужно исключить причины, не связанные с повреждением клеток печени. АСТ может повышаться при инфаркте миокарда и при интенсивной физической нагрузке.
Наибольшее количество АЛТ находится в печени, поэтому при повреждении печени он повышается в крови быстрее АСТ и его уровень чуть выше. В Американском клиническом руководстве от 2016 года сказано, что увеличение уровня АЛТ более 30 Ед/л у мужчин и 19 Ед/л у женщин повышает уровень смертности в 3 раза от причин, связанных с заболеваниями печени.
Важны не только цифры самих показателей, но и их соотношение. При вирусном, лекарственном, жировом гепатите АЛТ преобладает над АСТ. Исключением является алкогольная болезнь печени, при которой соотношение АСТ и АЛТ составляет 2:1.
Активнее всего аминотрансферазы повышаются при гепатитах, особенно вызванных вирусами и лекарствами, когда идет массивное разрушение клеток печени. Снижение уровней АСТ и АЛТ в сыворотке крови чаще всего является признаком выздоровления.
После успешного излечения вирусного гепатита активность АСТ нормализуется через 3 недели, АЛТ – через 5 недель. Длительное сохранение повышенных значений может быть признаком перехода острого гепатита в хроническую форму.
Кроме того, АЛТ и АСТ повышаются при циррозе, раке печени, желчнокаменной болезни, а также при избыточной массе тела, которая вызывает отложение жира в печени.
Снижение уровней АЛТ и АСТ в сыворотке крови может возникать при беременности, голодании и пониженном содержании витамина В6 в организме.
Несколько лет назад концентрация АЛТ в крови была пересмотрена и ее пороговые значения снижены с 45 Ед/л до 33 Ед/л у мужчин и до 25 Ед/л – для женщин. Необходимость пересмотреть показатели возникла в связи с тем, что до этого норма определялась в 1950 году, когда вирус гепатита С не был открыт, а диагноза «неалкогольная жировая болезнь печени» не существовало. После того как верхняя граница нормы была снижена, увеличилось количество случаев выявления гепатита С, протекающего бессимптомно.
Однажды ко мне обратилась женщина со словами: «У моей 13-летней дочери повышена щелочная фосфатаза, но мы обследовали печень, и патологии не выявлено. В чем причина?»
