Клиенты с хроническими психоневрологическими расстройствами, нарушающими их способность к концентрации внимания, слушанию и общению. В большинстве случаев у таких клиентов есть последствия органического повреждения головного мозга. Это могут быть пациенты, перенесшие инсульт или получавшие неоднократные травмы головы, или люди с хронической интоксикацией головного мозга и т. д. Когнитивные ресурсы слабые: снижение память (забывчивость), слабая способность к концентрации внимания (отвлекаемость), мышление замедленное ригидное тугоподвижное, с застреванием на мелочах. Таким пациентам трудно сохранять рамки психотерапии, они могут забывать о назначенной встрече. Во время встречи долго застревают на одной теме, описывая множество ненужных подробностей, не сразу понимают обращенные к ним вопросы или замечания психолога, что требует неоднократных повторений и дополнительных разъяснений. Не следующих встречах даже при напоминании зачастую не могут вспомнить, о чем шла речь раньше, предложенные альтернативы в решении проблемных ситуаций либо не слышат, либо забывают. Всё это сводит на нет усилия психотерапевта и вызывает фрустрацию.
Трудность в психотерапии составляют также пациенты с алекситимией, не способных к вербализации чувств и желаний, с бедным воображением и слишком конкретным мышлением, (отсутствием символического мышления).
Трудность составляет не сколько сами особенности психических процессов, сколько их недооценка психотерапевтом. Специалист совершает диагностические ошибки, либо недооценивая (даже игнорируя), либо преувеличивая эти особенности психических процессов. Эти диагностические ошибки становятся причиной негибкости в контакте, присоединении к пациенту, к темпу, подвижности и другим особенностям психических процессов. Кроме того специалист не корректирует свои ожиданий возможных результатов психотерапии в более реалистичном направлении.
Наиболее часто у психологов и психотерапевтов вызывали трудности следующие особенности коммуникации обратившихся за помощь.
Пациент склонен игнорировать границы допустимого поведения. Например, обращение к психотерапевту с личными просьбами. Пациент отделения реабилитации наркологического диспансера просит психолога купить ему сигарет, обосновывая это тем, что врач не отпускает из отделения, а родственники несколько дней как не приходят. Или просьба напоить горячим чаем пациента, пришедшего рано утром в морозную погоду. Запрос специалиста на супервизию. Растерянность или недовольство самим собой, своими реакциями и ответами на подобные просьбы.
«Клиенты-жалобщики». Склонность некоторых клиентов видеть причины всех своих проблем в других людях и сложившихся обстоятельствах. Беседа проходит в постоянных жалобах на внешние причины, а попытки психотерапевта обратится к тому, что в самом клиенте участвует в создании этих обстоятельств, игнорируются. Запрос к супервизору. Как остановить этот нескончаемый поток жалоб и направить клиента в русло на работы над своей внутренней проблемой?
Недоверчивые клиенты, с завышенными требованиями к специалисту и его помощи. Например. «Если я пройду курс психотерапии, который вы мне предлагаете, вы можете гарантировать, что я избавлюсь от своих проблем (симптомов). Запрос к супервизору. Чувство опустошенности, усталости, бессилия. Как найти ресурс для работы с такими клиентами?
Клиенты, которые с трудом контролируют свои импульсы, особенно вспышки гнева. Запрос к супервизору. Как сохранить спокойную уверенную позицию (не пугаться, не теряться, не раздражаться) когда клиент выходит из себя или близок к этому?
Клиенты, которые во всем соглашаются в терапевтом, но ничего не меняют в своей жизни. Запрос к супервизору. «Не вижу результатов своих усилий. Не понимаю зачем он ко мне ходит».
Клиенты пытаются перевести профессиональные отношения в личные: в дружеские, если психолог того же пола; во флирт и ухаживания, если психолог противоположного пола; в родительско-покровительственные отношения, если молодой начинающий психолог встречается с пожилым пациентом. Запрос к супервизору. Как удержат клиента в рамках профессиональных отношений?
Выраженный контрперенос. Клиент напоминает психотерапевту одного из тех людей, с которыми были конфликты в прошлом либо другие сильные эмоциональные реакции. Запрос к супервизору. «Не могу совладать с собственными чувствами к этому клиенту, всё время вспоминаю прошлый случай».
Терапевтические отношения, начавшиеся как доброжелательные, становятся напряженными, формальными, отстраненными. Запрос к супервизору. Разобраться, что произошло.
Внезапное прекращение отношений, после одной-двух особо успешных встреч. Запрос тот же.