Установление раппорта проходит быстрее в определенных условиях – большое значение имеют помещение, дизайн и размеры кабинета, поведение всего персонала лечебного учреждения. Например, кабинет достаточного размера позволяет пациенту выбрать более комфортную дистанцию при общении с терапевтом. Если обычная дистанция между терапевтом и пациентом – около 1,5 м, то с пациентом, перенесшим психическую травму, все по-другому: его зона безопасной коммуникации может быть 3–5 м и более. И клиент должен иметь возможность самостоятельно регулировать зону своей безопасности. А задача терапевта – уметь работать на больших и неудобных для себя дистанциях. При этом сокращение дистанции коммуникации самим пациентом в процессе терапии является одним из критериев установления раппорта. В качестве отрицательного примера: в Госпитале ветеранов войн врачу-психотерапевту выделили кабинет для психотерапии – бывший мужской туалет (только унитазы убрали). Это узкое, вытянутое помещение с маленьким решетчатым окном наверху и стенами, выкрашенными темно-зеленой краской. Работайте, доктор!
Психолог-психотерапевт может быть системным, то есть относиться к системе, в которой служит или к которой принадлежал комбатант, либо внесистемным. Встречаясь с системным психологом, комбатант четко понимает, что нельзя признаваться ни в каких проблемах – на его дальнейшую карьеру это повлияет со знаком минус (миф о настоящем российском мужчине во плоти). Поэтому он ведет себя как партизан в гестапо. А у внесистемного специалиста, при условии абсолютной анонимности, есть неплохие шансы выстроить с ним раппорт.
Можно условно выделить два варианта течения клиники острого ПТСР у комбатантов: стенический вариант с преобладанием сильнейшего возбуждения и активными действиями и депрессивный вариант с преобладанием замирания.
В широкой палитре психотерапии есть два состояния, при которых нежелательно спрашивать: «Что ты хочешь?» Это психотерапия умирающих и острое ПТСР у комбатантов.
Основные задачи, стоящие перед терапевтом на начальном этапе, – две предварительные и основная. Предварительные – восстановление у пациента чувства безопасности и дестабилизация психотравматических воспоминаний. Без этого не решить основную задачу – переработки травматических убеждений на более гибкие и полезные для клиента.
Критерии успешности начального этапа терапии: нормализация сна, выравнивание настроения, успешная социальная адаптация.
Большую ошибку делают терапевты, которые пытаются сразу работать с психотравматическими воспоминаниями – без быстрого, пусть и небольшого, улучшения состояния не будет должного раппорта и велика вероятность того, что пациенту станет больно и он больше не придет на терапию. Чаще всего нужен подготовительный этап, на котором бы и состояние улучшилось, и терапевт «не лез в душу». Такой подход – а именно максимально бережный, постепенный для пациента – имеет смысл называть эклектической посттравматической терапией ПТСР.
Важно и ожидание пациента от первой встречи с терапевтом, и то, какую помощь и эффект ожидает получить человек. Надо быть очень внимательными, замечать первые признаки утомления пациента от общения (взгляды на часы и дверь, ерзанье, нарастание напряжения, растущее сопротивление и т. п.). В таких случаях полезно провести какую-либо расслабляющую процедуру. Лучше всего, если она не потребует непосредственного участия терапевта. Это не касается ситуаций, когда терапевт сознательно использует метод «заскучивания».
Вариантов терапии без терапевта несколько: общий расслабляющий массаж, баня, аудио- и видеостимуляция (АВС). Основная задача – любым способом уменьшить физическое напряжение; вместе с ним, как правило, уменьшается психическое напряжение, а общее состояние немного улучшается, пусть и на короткое время.
С первого шага человека в нашем кабинете мы начинаем выстраивать раппорт с небольшим преобладанием эффекта «сверху вниз». В нашей культуре принято встать, встречая незнакомого человека, и предложить ему снять верхнюю одежду, сесть, указав на кресло. Это вариант сократовского диалога, только в нашем варианте человек отвечает действиями: мы предъявляем (суггестия), он выполняет. После того как клиент сел, то же может сделать сам психолог. Часто клиент делает одно или несколько движений туловищем, устраиваясь поудобнее и «закрепляясь» на чужой территории.
